Para atendimento do paciente é necessário:
- Carteirinha;
- Documento com Foto;
- Requisição em papel timbrado do cirurgião dentista solicitante carimbada e assinada com NOME COMPLETO DO PACIENTE.
Padrão da Requisição exigida pelo Convênio PORTO SEGURO:
Requisição original em PAPEL TIMBRADO do cirurgião dentista solicitante,
contendo as informações a seguir:
- Nome da clínica ou do cirurgião dentista;
- Endereço e telefone do consultório ou da clínica;
- Número do CRO do cirurgião dentista ou da clínica (responsável técnico ou
cirurgião dentista)
- Nome completo do paciente;
- Assinatura e carimbo do cirurgião dentista ou da clínica solicitante com o
número do CRO legível;
- Data na requisição (convênio exige)
- Procedimentos Radiológicos com a devida descrição do dente/região;
- NÃO é permitido requisição preenchida com caneta vermelha;
- NÃO pode conter nenhum tipo de rasura.
- Justificativa do procedimento